第５号様式（第12条関係）様式第５号（第１２条関係）

和泊町入学準備金貸付金返還免除願

　　年　　月　　日　

　和泊町教育委員会

借　受　人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　和泊町入学準備金貸付条例第９条の規定により，下記のとおり和泊町入学準備金貸付金の返還の免除を受けたいので，許可願います。

記

１　借入総額　　　　　　　　　　　　　円
２　返還済額　　　　　　　　　　　　　円
３　返還未済額　　　　　　　　　　　　　円
４　返還免除申請額　　　　　　　　　　　　  円
５　免除を受けようとする理由