第１号様式（第４条関係）様式第１号（第４条関係）

和泊町入学準備金貸付申請書

　　　年　　月　　日　

　和泊町長

　保　護　者　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　連帯保証人　氏名　　　　　　　　　　　　
　私は，　　　　　　　　の高等学校（大学）進学に際して，和泊町入学準備金の貸付けを受けたいので，連帯保証人連署の上申請いたします。
　　　　貸付申請額　　　　　　　　　　　円
申請者（保護者）	現住所	和泊町	
	ふりがな	　	生年月日	　　年　　月　　日
　　　　　　　　（　　歳）	
	氏名	　			
	生徒との続柄	　	職業及び勤務先	　	年間収入平均月額	　　　　　円	
生徒	現住所	　	
	ふりがな	　	生年月日	　　年　　月　　日
　　　　　　　　（　　歳）	
	氏名	　			
	在校又は出身中（高等）学校	　	進学（予定）高等学校又は大学	　	
連　帯　保　証　人	現住所	　	
	ふりがな	　	生年月日	　　年　　月　　日
　　　　　　　　（　　歳）	
	氏名	　			
	申請者との関係	　	職業及び勤務先		
	所得（月額）	円	固定資産税
（課税額）	円	
　　この申請内容を審査するに当たり，住民情報及び課税状況を確認する必要があるため，住民
基本台帳及び課税台帳を閲覧することについて同意します。

保　護　者　氏名　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　氏名