年　　月　　日
　和泊町教育委員会　様
　
住　　所　　　　　　　　　
氏名又は　　　
団 体 名　　　
                                            電話番号 

和泊町歴史観光交流館使用許可申請書
	
和泊町歴史観光交流館を使用したいので，次のとおり申請します。

使用施設		
使用目的		
使用日時	　　　　年　月　日（　曜日）
　　　　時　　分から　　時　　分まで	
使用予定人数	合計　　人（男　　人・女　　人）　　　	
使用料	　　　　　　円	
使用料
減免理由	□１　町が主催する行事等の場合
□２　町民及び町内在勤，在学者等が使用する場合
□３　その他教育委員会が特別の事由があると認めた場合	
備考		
※該当する□に✓を付してください。