第１号様式（第２条関係）
施設使用許可申請兼許可書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　
職　業（団体名）　　　　　　　　　
氏　名（代表者）　　　　　　　　印
電　話　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり，和泊町柔剣道場の使用許可を申請します。なお，使用に際しましては関係条例，規則及びこれに基づく指示に従います。

記
使用目的		
使用日時	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　（　　日間）
　：　　～　　：　　（　　時間）	
使用施設等	□ホール　　□会議室	□冷房	
使用予定人員	男　　　　人　・　女　　　　人　　合計　　　　人	
共　催・後　援　者
スポンサー等	有（名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
無	
入場料徴収	有料（料金別添）　　　　　　　　　　　　　　無料	
使用責任者		連絡先（電話）		
※
使用料金	事　　項	使用料金	減免額	合計	減免申請可否	
	施設				減免申請については（免除・減額・不承認）とする。	
	附属施設					
	その他					
						
	合計					
（注）※印のある欄は記入しないでください。
年　　月　　日
　上記のとおり，和泊町柔剣道場の使用を許可します。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞