和泊町ふれあい交流施設等損失（滅失）届		
	
　和泊町教育委員会　　　　　殿
届出　　　　　　年　　月　　日　	
	申請者	団体名			
		住所			
		氏名	　		
		電話			
下記のとおり施設等を損傷（滅失）したので，和泊町交流施設の設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定により届けます。
賠償については指示にしたがいます。
記	
	損傷（滅失）発生日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分発生		
	損傷（汚損・滅失）場所	損傷（汚損・滅失）内容	賠償の方法		

	決　　裁	教育長	課長	課長補佐	係長	主査	係